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無家者之哀歌:找不到歸途的人

香港首位街頭「義診」的精神科醫生嚴始立:「我們不可再讓精神病露宿者自生自滅」

2017/02/13 , 採訪 陳娉婷
陳娉婷
迷信文字的人。

五年前,精神科醫生嚴始立展開了一場香港醫學界前所未有的研究:她與三間社區組織合作,在深宵時份,四出搜索隱匿於街角小巷中的無家者,逐一進行臨床精神評估,一年下來,她發現高達七成人患有精神病,但沒有家人照顧、不能自理的他們,大部分無力或不懂求診,甚至連患病也不自知。

她很驚訝,在繁華背後,香港竟然有如此多失喪的人,被社會大眾遺忘,或因著各種技術問題,無法進入醫療體系、缺乏應有的治療:「香港的醫療體制是被動的,只會等待病人來診治,但很不幸地,露宿者無力求醫,又沒有家人,連身份證都無,這班人可說是消失於我們眼前,生與死都無人過問。香港不是沒有錢、沒有資源,而是行政關卡阻礙了他們的治療,若病人沒有家人,根本不能為他們申請強制入院。有屋企人,就得到應有照顧,無屋企人就自生自滅,這不是很殘忍嗎?」

這一連串關乎醫療道德的自我拷問湧上心頭,迫使她發起行動,意欲填補醫療制度上的漏洞。

她主動聯絡上救世軍的社區幹事,一同發起了醫社界合作的「醫護天使」街頭醫療外展服務,決心要以自己的專業知識去守護這班無家者——若他們無力求診,就由醫生主動落區做醫療評估及身體檢查;若他們沒有家人授權強制入院,就由社工尋找及聯絡家人,或由醫生主動填寫報告,召喚救護車送進醫院;若政府沒有精神科外展醫療隊,就由民間出動。她的唯一信念是:不要任由精神病露宿者坐以待斃,不要等到他們的病情惡化至自殘或傷人,才在新聞悲劇上發現這班人的存在。

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photo credit: 陳娉婷
從2011年進行無家者精神病況研究,到2014年發起「醫護天使」流動醫療外展服務,嚴醫生從不把醫生的使命局限在公立醫院的病房和門診中,她主動走入露宿者的圈子,由做訪問、研究,到為他們義診、做身體檢查,六年來一直與這班邊緣人同行,希望他們能得到與其他市民平等的醫療服務。
研究無家者精神病況的第一人︰「我想知道他們怎樣生存」

嚴始立憶述,最初啟發她進行無家者精神狀況研究的,是兩名被強制送院的精神病露宿者,他倆蓬頭垢面、衣衫濫褸,一來到門診便大吵大鬧,且要在警察的強行押送下才肯接受治療,再三追問之下,才知道兩人露宿街頭多年,但從來沒有接受診治,直至病情惡化,才由市民報警送入醫院。

「一個是後生仔,有被害妄想的症狀,覺得屋企人迫害他,便離家出走,走去瞓城門河,肚餓時偷壽司食,被人報警捉去差館,警察發現他神智有問題便捉他去急症室,就來了精神科;另一個是阿叔,因感情困擾而跳河,被途人發現而報警送入急症室,再轉介至精神科。」

得知兩人皆是無親無故後,她一邊診症一邊心想,若果不是發生嚴重事故如自殺或罪案,或許這兩名露宿者會一直在街上流連,不被市民發現,更遑論得到適切的治療。她開始好奇,這些精神上無行為能力的露宿者共有多少人?露宿與精神病之間又存在怎樣的關係?

帶著滿腦子的疑問,她到處翻查醫學界中對無家者精神狀況的學術研究,發現歐美有海量的研究報告,但亞洲的研究就寥寥可數,只有日本及韓國的少量調查,至於香港,則是一片空白——完全沒有前人關心過這班露宿者的精神病況。

她感到錯愕,亦為這班城市遺民感到痛心,決定發起調查,填補這塊學術庫的空白,「既然沒有人做過,我便選它作研究題目,希望能知道這班人是如何生存的。」她又指,在2011年的立法會會議上,社福界(聖雅各福群會及利民會)曾提交一份露宿者精神健康研究報告,以敦促醫管局及社會福利署盡快開設街頭醫療外展服務,但該份調查沒有嚴謹的醫學基礎,最終政府亦拒絕發起服務,她覺得醫學界的專業調查或許會更有說服力。

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photo credit:陳娉婷
採訪當天,嚴醫生在中環出隊,在街頭遇見一名拾荒的老婆婆,立刻上前慰問,傾談後才知道她已露宿街頭3年。
「沒想過精神病人仍瞓街」 醫療制度漏洞引致延誤診治

不久後,嚴始立透過當社工的妹妹聯絡上三間社區組織的幹事,以社工的人脈、已知的露宿地點作引路,以醫生的醫療知識作臨床的精神評估,希望能更準確地普查全港露宿者的精神狀況,但與社工一起出發外展的第一晚,嚴始立已被眼前的景象大嚇一驚:

「我覺得好離譜,為何這麼多精神分裂或腦退化症的病人仍然瞓喺街度?他們好多是差到語無倫次,或者不懂自理到成身污糟邋遢、皮膚爛曬,這是我從未想像過的。香港不是非洲、敍利亞,是有錢、有資源的地方,公立醫療服務是免費的,Call白車亦只需三分鐘,但這班人是長年累月、孤獨地活在巷仔中,沒有人去接觸他們,死了也沒有人知道。」

研究發現,在抽樣調查的97名露宿者中,高達七成的露宿者(71%,56人)確診患上精神病,但只有四成(41%,23人)的露宿者曾經求醫,而在調查期間仍然接受診治則低至一成(13%,7人),反映許多露宿者沒有識病感、無力或不懂求診,又或曾經就醫,但流落街頭後就沒有再覆診,亦欠缺電話聯絡他們,難以跟進病情。

嚴始立表示,露宿者與平常門診病人的最大分別,是他們「斷六親」,沒有家人或朋友督促他們求醫或覆診,在心態上亦較自卑,會覺得瞓街已夠「折墮」,不想再被貼上精神病的標籤。然而,她發現露宿者的病情比起一般患者嚴重,例如思覺失調或失智症的病人失去自理能力,連求診為何物也不知道,綜援或傷殘津貼又不懂申請,只靠吃垃圾勉強生存下來,完全是與社會隔絕的一群人,「研究當中18%的人更加是連給予consent(同意)參加研究的能力也沒有,差到是可以向法庭申請監護令的那個地步,亦正因無能力給予consent,學術論文不能夠交代他們的狀況,低估了露宿者的病情。」

她批評,露宿者的精神病況惡化,政府需要負上很大的責任,因為現時的醫療資源不足,制度亦存在「service gap」(服務漏洞), 醫療體制欠缺「主動出擊」的外展隊伍去尋找這群隱蔽的精神病人,唯一會落區做服務的精神科社區治療小組(Community Psychiatric Team)亦是被動的,只接受由社工、醫生轉介的緊急個案,或跟進已在門診覆診的個案,且若非惡化到傷人、自殘的地步也不會貿然出隊進行「危機介入」,變相任由無數隱蔽、情況「不夠緊急」的露宿病人社會上日漸衰殘,直至死去才由街坊、警方或社工發現他們的存在。

全港首架流動醫療外展車 四出尋找隱蔽的無家者

嚴始立表示,由於政府提供的社區精神科服務欠缺流動性,但又不想無了期地等候政府增撥資源,她開始思考民間能否自發改變這個困局,「我很想改變,大家活在同一個社會,見到有人落難自然想幫。再說,我是一名醫生,若我得知精神上無能為力、最需要醫療服務的人在街上,為何我不送他入院?難道只有在門診中出現的病人才送院嗎?這豈不是很不公平?」

她翻查外國的研究報告,發現了一個好點子——醫療外展車服務。「美國有人志願發起流動醫療車,車上有很完善的醫療設備,又派專責的醫療車成員如社工、醫生、護士、實習學生當值,定期穿梭在鬧市中尋找有需要的病人,我便開始思索,香港有沒有可能實行呢?」

她立刻發電郵給關注露宿者的社區組織,不久就得到回覆,救世軍的社工認為建議可行,又可把探訪範圍擴展至港、九、新界,便立刻購置了一架「無窮健康列車」,又向公益金投標了一筆資金,以資助全港首個露宿者醫療流動站服務,由「醫護天使」為無家者提供輔導、­身體檢查、基本治療、護送就診及轉介等服務。

嚴始立是醫護天使行動的「開荒牛」,起初只有她一人與社工行動,但在服務初期已成功協助一些無家者尋回家人,並順利由家人授權強制送院接受診治,令一眾義工大為鼓舞,也逐漸發展出一套「土炮式」的街頭診症模式。「我們像大海撈針般,要在街角、公園、後巷中,碰碰運氣,才可以找到這些露宿者,但他們經常轉換位置,你今次探過他,下次他可能搬了檔,我們要四處詢問街坊才能找到他們。」

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photo credit: 救世軍
本港首架專為露宿者服務的外展醫療車。
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photo credit: 救世軍
自2014年發起服務後,嚴醫生兩度懷孕,她一直風雨不改,捧著大肚子去探訪露宿者;兩個小孩出生後,她仍堅持每個星期出隊一次,每次都要「趕頭趕命」,下班後回家餵奶,再出外展,然後又搭的士趕回家照顧嬰兒。

她憶述,團隊首次接觸的個案是失蹤人士,家人報警尋人多年不果,表示該名女子有被害妄想的症狀、試過自殺及傷人,但一次離家出走後便不見影蹤,後來發現她疑似匿藏在旺角某公園中,卻怕家人出現會刺激到她,便委託救世軍去尋找這名露宿者。

「我們在旺角巡視,在公園附近的公廁找到她,她身穿透視裝、渴著黑色的餿水,大叫有雷射光切開她的腦袋,明顯是精神分裂的症狀,我本來打算報警及召救護車,卻因為當時佔中太混亂而讓她走失了;但幾個月後,我們竟然在另一區出隊時再度巧遇這位女士,這次我二話不說便著手寫精神評估,一邊派社工阻截她,另一邊找人call白車及聯絡她的家人。」經過一番折騰後,這名女士在家人的授權下強制送院,並與分離多年的家人在醫院團聚,現今已得到妥善的照顧。

「現在回望這件事,覺得若非有這個服務是追蹤不了她的。你說她是失蹤人口,但家人不是已發現她在公園嗎?若找到失蹤人口,警察的責任就完了。問題是她有病,家人只敢在遠處默默觀察她,她隨時可以逃走,只有一直跟進至得到診治,才可以真正一家團聚。」嚴始立說,很多無家者不是沒有家人,只是因被害妄想或家庭糾紛而離家出走,團隊希望找到這些隱蔽的人之餘,為他們穿針引線,嘗試聯絡其家人,重新建立起一度中斷的人際關係。

幾次成功經驗過後,團隊發展出一套偵查式的「尋人」方式:「發現一名露宿者後,若聽到指令尚能拿出身分證的,我們會透過社工接觸社署,查詢他是否已登記的露宿人口、有沒有監護人、有沒有拿綜援,或向警署查問是否失蹤人口,有時過程中會找到他們的包租公、屋企人、朋友,那就容易了解其背景資料、病歷、人脈關係等。」

沒有家人致強制送院困難 街頭專業醫療診斷助送院

然而,不是每個露宿者都像該名失蹤女士般幸運,能夠再次與家人團聚,有些人的家人已過身,或關係無可挽回,若他們拒絕接受治療,又找不到家人授權,強制送院的過程就困難重重,出現許多「行政關卡」:

「若要申請強制送院,根據《精神健康條例》(136章),申請人必須是家人、醫生或社署指定的社工,由註冊醫生簽署同意書,再由法庭頒令入院。但露宿者沒有屋企人授權,接觸他們的多數是NGO的社工,沒有權力申請治療,結果call了白車也未必有警察或救護員肯送,因為強制入院必然涉及武力,但警察不敢濫用警權,若病人拒絕上車或反抗起來他們都不敢亂來,最後不了了之。」

她舉例說,做研究時見過一個露宿病人,是大專院校的教授,說話看似有紋有路,但事實是沒有自理能力,不斷腸出血、痾血也不自知,雖然有很多舊學生走去探望他,又會給錢他生活,但有錢也沒有用,因為他堅拒接受治療,身邊又沒有家人能作決定送院,最終就因大量出血死去。

她又指,在《精神健康條例》底下,法律只授權醫護人員對傷人、自殺或嚴重自我疏忽照顧的病人進行強制治療,但她批評「嚴重自我疏忽照顧」的一項條文過於模糊和空泛,有不少個案都很「踩界」而不被接納,最終只會延誤診治,「如果一個人成身爛晒、發臭,三個月坐同一個位置,唔換衫、唔講野,派野食又唔郁,聽落都知有病,但無傷人、無自殘,某些救護人員或醫生就會指『無急野搞』拒絕送院」,「擺明是差緊,係咪差到要死先入院呢?」

為了不再讓悲劇重演,嚴始立發起醫護天使服務時,以更果斷的態度去應對這些「行政關卡」,不惜運用灰色地帶去協調送院的過程:「我的身份只是義工,不能代表HA(醫管局)在街上睇症,更不能動用註冊醫生的身份去申請強制入院。所以我只會探多幾次,以醫生的專業去進行精神評估,再寫成一封信,call白車時向警察或救護員表明我的身份,他們見到有醫生負責任,自然會肯送入急症室。」

但她強調,最終強制送入精神科病房的決定仍是由急症室的醫生負責,但自己的醫生身份仍起到關鍵的作用,「入到急症生醫生知道我是同僚,留底註冊醫生code,又呈上該份精神診斷的報告,那過程就會比較順利。」

她表示,對於病人「嚴重自我疏忽照顧」的個案,醫生的專業評估及診斷相當重要,以求「有名有目」地說服醫護人員送院,但仍需要長時間與病人建立信任,或等待恰當的時機才決定送院。例如團隊曾接觸一名老伯,很安靜地在公園一隅呆坐,四周老鼠亂竄也無動於衷,經過簡單測試後,才發現他忘了自己的歲數、認不出橙和藍球的分別,被嚴醫生評估為嚴重的認知障礙症,但由於他沒有傷人、自殘的行徑,又堅拒送院,團隊只好持續探望他,直至幾個月後他發燒、血壓過低才能借機送入院。

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醫護天使服務已由嚴醫生一人行發展到有醫科實習生、精神科護士、外科醫生加入。
尊重自主權及搶救人命之間 她衡量過後的道義選擇

強制送院在醫學界一直是甚具爭議性的倫理議題,強制送院是在病人非自願的情況下——即使病人拒絕治療——仍以保障病人健康及安全、社區中他人安全為由,由法律賦予醫護人員權力去執行強制治療,以及容許警察及救護員行使武力強行扣押病人入院;這當中難免引發一些爭議:這是否扼殺了病人的自主權?如何介定何為嚴重的精神紊亂者?病人被五花大綁扣押上車,是否侵犯了人身自由?

這些問題,都是「醫護天使」要判斷是否強制送院時所面對的挑戰。她承認,為數不少的精神病露宿者拒絕治療,某些人或會認為醫護人員應尊重病人的自主選擇,但問題是精神病人的選擇是否理性或合乎現實情況的判斷?

她引述研究報告指,許多重症病人(佔研究中約五分之一)的思考能力受到病情影響,無法正常運作,合乎《精神健康條例》中「精神無行為能力人士」(mentally incapacitated)的定義,即是精神紊亂到無力照顧自身事務及財產,亦無力了解治療的性質及效果,她堅持醫護人員有責任照顧這班沒有能力作出理性判斷、無力照顧自己的病人,代為作出最合乎病人利益的決定,「他們好需要治療,但不知要尋求治療,若我們不主動幫助,他們只會在社區中一直退化,對自己及他人構成危險。」她又指,嚴重自我疏忽照顧的病人不能自理個人衛生、安全及健康,若一味以尊重病人自主權為由拒絕送院,卻無視病人身體正退化的事實,是忽略病人的醫療需要,或成了減省醫療資源的藉口,令病人平白失去了康復及得到更好生活質素的機會。

然而,她強調,團隊不會每次出隊都把病人強制送院,必須符合《精神健康條例》中的三大條件:自殘、傷人或自我疏忽照顧,每一次送院的決定,背後都會權衡各種因素:「始終都會視乎病人情況,有些病人尚能照顧自己,間中可能有幻覺,但仍能上班,沒有影響身體狀況,我們不會只為了病徵的移除就捉他入院。但有些個案是會危害健康,不能照顧個人衛生至皮膚完全破爛、流濃、長出蛆蟲,若不接受醫治他們會衰殘下去至死,我們便會考慮想辦法送院,但盡量也會嘗試由社工勸喻下自願入院。」

她又坦言,有些醫生不認同她的街頭義診模式,覺得應循正途找政府的社區治療小組介入,起初令她有點疑惑自己的做法是否正確,為此她曾問過上司中大醫學院副院長榮潤國教授的意見,慶幸能得到其支持。「他(榮潤國教授)認為沒有違返醫療道德,亦正因這是灰色地帶才沒有醫生能接觸到這班人,還跟我說『無人去做那你去做』。」

她思前想後,都覺得是應行之義。「這等同註冊醫生在街上發現有人暈倒,會立刻幫傷者作急救,我則是在街上發現嚴重的精神病人,為何不能伸出援手?兩者是同出一徹的,一個是身體的緊急狀況,一個是精神上的急救。」「我又不是為自己利益出發,又不是傷害他,衡量過情況,又問過上頭意見,都覺得是ethical的。正如你在街上見到流浪小貓會給牠一點東西吃,何況他們是活生生的人?你不去理會他們,你忍心嗎?」

在未來一段日子,她決定走得更遠,正與聖雅各福群會商討籌辦註冊流動診所(registered mobile clinic),希望能名正言順、以註冊醫生的身份去為無家者診症,屆時更會有完整醫療紀錄去追蹤病人的病歷,希望這班城市遺民所得到的醫療服務,與其他市民一樣,是平等的。

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核稿編輯:周雪君


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