困難不代表束手無策——「孤兒藥」價高企現象要如何解決？

身患罕見疾病，負擔昂貴的藥物，擔心自己成為家人負累──這不只是粵語長片的故事情節，在先進發達如今天的香港，仍是一些人的生活寫照。^[1]早前便有一名患有罕見結節性硬化症的病人，在立法會會議上泣訴藥物難以負擔，其不久後更因病情轉壞，年僅36歲便與世長辭，教人唏噓。^[2]

與許多疾病不同，罕見疾病的患者往往要應付動輒上百萬元的藥費。近月政府向立法會建議透過關愛基金新增項目，資助這類病人購買藥物^[3]，雖然有望減輕這類病患者的負擔，然而除了患者，相信不少人也會疑惑，這類藥物為何如此昂貴。而在提供資助以外，社會還有甚麼方法應對。

一年藥費可達數百萬元

罕見藥物之昂貴，從治療陣發性夜間血紅素尿症（PNH）的「依庫珠單抗」（Eculizumab）可見一斑。根據立法會文件，若資助購買極昂貴藥物的關愛基金項目獲得接納，項目推行首年預計會有10至16名PNH患者申請相關資助，資助金額最高為6,770萬元^[4]，即每人平均一年可獲多達423萬元的資助。不過患者仍要按家庭收入及資產多寡分擔部分藥費，最多可達其家庭每年可動用財務資源^[5]的兩成或100萬元（取較低者）。^[6]

獲政策扶持　「孤兒」變寵兒？

每年藥費以百萬計，其背後有一定的合理原因。患者較少而研發藥物成本高昂，令每人要分擔更多研發開支^[7]，是其中一個原因。以「依庫珠單抗」為例，藥商Alexion就聲稱在15年研發期內投入了近10億美元。^[8]由於該病每100萬人口每年只有1.3宗新症^[9]，若以上研究成本屬實，能夠獨力承擔藥費的患者，肯定不多。

除此之外，一些鼓勵研發罕見疾病藥物的政策，也可能無意間成為推高藥物價格的「幫兇」。在過往，某些地方的政府擔心藥廠不願為患者不多的「蚊型」市場研發藥物，令患者「無藥可醫」，遂訂立法例，透過優惠措施鼓勵藥商研發這類不受關注的「孤兒藥」（orphan drug）。^[10]其中美國和歐盟的「孤兒藥」法例，便分別為符合要求的「孤兒藥」，設立七年及十年的專賣權，以保證其他治療同一疾病的藥物在專賣期內無法推出市場。^[11]

讓藥廠做獨市生意，似乎真的能夠鼓勵藥商開發「孤兒藥」。美國的「孤兒藥」法例於1983年獲通過後^[12]，當地推出的「孤兒藥」，便由1973至1983年間的不足十款，大增至如今的逾600款。^[13]科學進步可能是原因，但包括專賣權、稅務優惠和手續費用寬免等鼓勵「孤兒藥」研發的措施^[14]，相信也提供了不少助力。

不過在這些誘因下，「孤兒藥」究竟是無藥商理會的孤兒，還是可帶來巨大商機的寵兒，大有斟酌空間。根據醫療市場分析機構Evaluate的預計，在2017年至2022年期間，全球「孤兒藥」銷售額將會每年上升一成多，至2022年將達到2,090億美元。^[15]此外，在2015年全美銷售額最高的十款藥物中，有七款屬「孤兒藥」。^[16]

政策疑被濫用　多方思量對策

當「孤兒藥」有價有市，開始有人反思相關政策。其中有意見認為藥商濫用機制，謀取利益，例如為同一款藥物申請成為數種罕見疾病的「孤兒藥」，以及將原本供應大眾化市場的藥物申請成為「孤兒藥」。^[17]另外，由於有醫生會以「非適應症用藥」^[18]方式，將「孤兒藥」用於治療其他疾病^[19]，間接增加了同一款「孤兒藥」的需求，令藥商得益。就種種現象，三名美國參議員近月提出可能需要修改法例，以維護「孤兒藥」法例原意，而當地的政府審計辦公室亦應三人要求，就該例的潛在濫用情況展開偵查。^[20]

除了設法堵塞政策的潛在漏洞，多國政府聯手與藥廠議價，是另一個近年的現象。其背後理據是有利爭取更相宜的藥價，藥商也可以透過一次過與多國協商，打進一個更大的市場。^[21]在2015年，比利時及荷蘭便聯合就「孤兒藥」的價格與藥商協商，並計劃交換相關數據，以及協調各地評核機制。^[22]及後愛爾蘭、奧地利、盧森堡等國家也陸續加入這個計劃。^[23]

政府以外的民間活動，也是支援罕見疾病患者的重要力量。在2014年風行全球的「冰桶挑戰」，便為肌萎縮性脊髓側索硬化症（即「漸凍症」）患者籌得大筆捐款，其中美國的相關團體，就因此籌得1億美元，用於致病基因的研究。^[24]

巨額資助「不划算」？

不過，即使各國政府能夠聯合與藥商洽談，而且獲得更多民間資金投入相關的研究項目，基於罕見疾病及「孤兒藥」的性質，其價格仍絕不便宜。那些無法負擔藥費的患者，始終需要財政支援。在香港，政府已分階段為此向醫管局額外提供每年7,500萬元。^[25]關愛基金的資助昂貴藥物項目，雖然暫時只包括「依庫珠單抗」，但政府表示在定期篩選及審批後，會有更多藥物被納入項目，這些藥物將來也可能被納入撒瑪利亞基金或其他基金安全網。^[26]

財政上的支援重要，但投放多少資源才足夠、甚麼「孤兒藥」才可獲得資助，這些關於資源分配的問題，卻惹起爭議。在新西蘭，當地政府在2013年便基於財政考慮和藥物價格昂貴，拒絕資助「依庫珠單抗」。當局解釋，按每名病人計算，每年用於該種藥物的費用，接近治療另一罕見血液疾病新藥費用的20倍；此外，資助「依庫珠單抗」只會惠及20人，但每年開支達到近1,000萬新西蘭元，而政府為引進各種新療程和擴充治療對象投資的1,750萬新西蘭元，卻估計能惠及52,400名病人。當局由此推論，資助「依庫珠單抗」，意味可能有成千上萬人無法取得其他能帶來更大整體效益的新藥物。^[27]

須訂立資源分配機制

每名病人都不會希望別人對自己的處境視若無睹，甚至被化為計算成本效益的分母。政府作出任何資源分配的決定，難免會有人失望，甚至質疑作出決定的準則。一個公平、公正、公開的決策過程，在此顯得尤為重要。在香港，政府表示在篩選有機會納入關愛基金項目的藥物時，會採用醫管局現行的藥物評審機制，即以實證為本的方針，依循藥物的安全性、療效和成本效益三大原則，並考慮包括國際間建議和做法、科技轉變、疾病狀況、病人用藥的依從性、生活質素、用藥的實際經驗，以及專業人士和病人團體的意見等其他相關因素。^[28]

一些關注「孤兒藥」價格的人士，亦提出一些準則，例如基於疾病罕見度、疾病對病人健康及生命的影響程度、藥物療效的不確定性、藥物研發所花功夫、該藥有沒有其他用途等種種因素，來評核不同「孤兒藥」可獲得的資助。舉例而言，危及性命或者讓成人有嚴重殘缺的罕見疾病，其藥物資助會較令人健康受損的罕見疾病高；建基於既有知識研發的藥物，所獲資助會較研發由零開始的藥物低。^[29]

累積臨床數據　讓罕見的被看見

以上準則是否客觀合理，或者怎樣才算是客觀的準則，或許言人人殊，現實中能否切實依循，也有商榷餘地。問題之一，是現時國際上可以證實「孤兒藥」長遠療效的科研數據，被指仍然較少。^[30]若此屬實，社會如何在缺乏參考資料下分配資源購買藥物，恐怕要面對不少挑戰。

當然，困難不代表束手無策。有本地學者指出，香港罕見疾病患者資料散見於大學、醫療機關、病人組織等，建議政府牽頭建立罕見疾病病人名册，統計罕見疾病患者數目等資料，以協助積累診斷和臨床治療的經驗，也讓藥廠在推行試藥計劃時更易鎖定合適的罕見疾病患者。^[31]這類名冊如何建立、由誰建立，值得更多討論。可以肯定的是，讓罕見的被更多人看見，協力改善，方能為應對問題帶來更大的希望。

註釋

1. 文森，〈罕有疾病藥物支援 食衛局研改善〉，《文匯報》，2017年4月12日，A13頁。
2. 陳沛冰，〈半月前立會哭求藥 結節性硬化症女病人等到死〉，《蘋果日報》，2017年4月29日，A04頁。
3. 「不常見疾病藥物的政策」，立法會衞生事務委員會，立法會CB(2)979/16-17(06)號文件，2017年3月，第3頁。
4. 同3，第4頁。
5. 每年可動用財務資源的計算方式是每月家庭收入總額乘12個月，加上自住物業以外的可動用資產，減去認可扣減項目如租金、差餉、子女學費等，以及減去依家庭人數而定的一個豁免額。資料來源：「不常見疾病藥物的政策」，立法會衞生事務委員會，立法會CB(2)979/16-17(06)號文件，2017年3月，第6頁。
6. 同3，第7頁。
7. "Why Are Drug Prices for Rare Diseases on the Rise?" The Huffington Post, March 16, 2017.
8. Amy Nordrum, "Drug Prices: World's Most Expensive Medicine Costs $440,000 A Year, But Is It Worth The Expense?" International Business Times, February 13, 2016.
9. 〈夜間血尿症罕見血液病 女性較多〉，《成報》，2014年12月15日，A07頁。
10. 10 Matthew Herder, "What Is the Purpose of the Orphan Drug Act?" PLoS Med 14(1) (2017), p. 1; 「選定地方的罕見疾病政策」，立法會秘書處資料研究組，立法會IN07/16-17號文件，2017年3月17日，第2、3頁。
11. "Marketing authorisation and market exclusivity," European Medicines Agency, accessed April 11, 2017; "Frequently Asked Questions on Patents and Exclusivity," U.S. Food and Drug Administration, last modified May 12, 2016; "Orphan Drug Act - Relevant Excerpts," U.S. Food and Drug Administration, last modified February 16, 2017.
12. "Drugs For Rare Diseases Have Become Uncommonly Rich Monopolies," NPR, January 17, 2017.
13. "Developing Products for Rare Diseases & Conditions," U.S. Food and Drug Administration, March 3, 2017.
14. "Designating an Orphan Product: Drugs and Biological Products," U.S. Food and Drug Administration, last modified May 2, 2016.
15. "EvaluatePharma Orphan Drug Report 2017," Evaluate, February 2017, p. 8.
16. 同12。
17. 同12。
18. 「非適應症用藥」是指醫生向病人處方註册用途並非用來治療該病人患上的疾病的藥物，亦即把藥物應用於「註册標籤以外」的疾病。資料來源：〈「非標籤用途」兒科藥較多〉，《明報》，2012年1月14日，A08頁。
19. "Report: 47% Of Orphan Drugs Used Off-Label," Managed Health Care Connect, last modified August 16, 2016.
20. Sarah Jan Tribble, "GAO To Launch Investigation Of FDA's Orphan Drug Program," Kaiser Health News, last modified March 21, 2017.
21. Séverine Henrard and Francis Arickx, "Negotiating prices of drugs for rare diseases," Bulletin of the World Health Organization 94 (2016), p. 780.
22. "The Grand Duchy of Luxemburg Joins Belgium-Netherlands Initiative on Orphan Drugs," Maggie De Block, last modified September 24, 2015.
23. "Pharma and Europe 2017: A Year of Greater Uncertainties," Pharm Exec, last modified December 21, 2016.
24. 許懿安，「【有片】兩年前的冰桶挑戰 淋出漸凍症研究成果」。取自香港01網站，最後更新日期2017年1月25日。
25. 同3，第2頁。
26. 同3，第3至5頁。
27. "Notification of eculizumab funding decision," PHARMAC, last modified December 12, 2013.
28. 同3，第1至3頁。
29. Wills Hughes-Wilson et al., "Paying for the Orphan Drug System: break of bend? Is it time for a new evaluation system for payers in Europe to take account of new rare disease treatments?" Orphanet Journal of Rare Diseases 7(74) (2012), pp. 5 and 6.
30. 「醫院管理局於2017年3月16日致香港罕見疾病聯盟並抄送予事務委員會的函件」，立法會衞生事務委員會，立法會會CB(2)1022/16-17(11)號文件，2017年3月16日，第1頁。
31. 「就2017年4月11日衞生事務委員會－『罕見疾病的政策及藥物』議題提出之意見」，立法會衞生事務委員會，立法會CB(2)1128/16-17(08)號文件，2017年4月2日，第1頁。

本文獲授權轉載，原文見智經研究中心。

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