社會學觀察或研究不應簡化精神科診斷標準

社會學觀察或研究不應簡化精神科診斷標準
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我們想讓你知道的是

DSM-5診斷系統並不完美,也有其限制。但若有人一方面暗示DSM-5診斷像法律;另一方面又暗示讀完這些條文即可自行診斷,這就不只是簡化了,而是進一步影響民眾對此診斷系統的印象與理解。

文:林子勤(中山醫學大學附設醫院精神科醫師)

我是精神科醫師,平日參與實習醫師與住院醫師的精神科診斷教學與訓練。雖不是兒童青少年精神科專科醫師,但也有與孩童、家長在診間互動的經驗與訓練。在文章的一開始必須先聲明,以下見解仍僅從我過去工作和受訓的經驗出發,可能有其觀點上的侷限。

幾天前,「巷仔口社會學」網站及其臉書專頁,發表了一篇題為〈誰得了「不專心」的病?注意力缺失症(ADD/ADHD)的社會學觀察〉的文章,作者是我的母校醫學社會暨社會工作學系的陳逸淳。

這篇文章名為社會學觀察,好幾次針對「弔詭現象」指出疑問,更引用了法國學者傅柯的論述,凸顯了社會學不斷提問、具批判性、關注體制的特色。文中數次提及醫療與醫學,例如:「注意力問題被醫療化」、「醫療體系傾向於採用藥物來進行長期治療」、「藥物治療卻愈來愈被醫療機構與衛生部門視為治療的重要選項」、「診斷的目的是為了治療」、「當我們將社會化過程中所發生的問題,透過建立起診斷標準轉化為醫療問題的時候,也許正如傅柯所言,正是一種精神醫學普遍化的展現。」

還有最顯眼的結論:「不專心的問題不應為醫療語言所壟斷」,以及「任由醫療語言片面壟斷對個體生命的解釋權」。

此外也有一些用字的選擇引人注意,例如:

  • 各式各樣干擾上課的行為就「都成了醫療問題」
  • 「濫用」注意力缺失症,「十成」的孩子都符合患病標準了(引他人之文字)
  • 診斷與研究卻是「徹底」、「歸咎」於個體的
  • 「所有」的診斷都將注意力缺失的問題認定為個人的問題,卻「從未」考慮人們的不專心是否與制度、規範等集體事實有關
  • 如此「推理」的話,成人確診數量理應遠遠高於兒童。
  • 截至目前為止,試圖辨認過動症兒童之特定神經化學失衡的努力結果,「一直都是」令人失望的。

儘管有以上這些描述與字眼,身為一名精神科醫師,我仍不至於也不應將此文看成是對精神醫學的敵視。否則,我的發言或情緒就可能讓人覺得,精神醫學或精神科醫師,就是不具反思性、不可被批判、也不可能改變的。不過,有一點仍是無法忽視,必須加以澄清的。那就是「巷仔口社會學」粉絲專頁與該文章數次簡化了精神醫學的診斷。

該文要談的似乎是「注意力不足過動症」(ADHD),但文章標題及內文混用「不專心」、「注意力缺失」來討論、推理、以及詮釋「注意力不足過動症」的診斷、研究、與用藥。此為第一種簡化,背後的風險是令讀者認為此症只有注意力的症狀,研究及診斷也僅只涵蓋於此。

接著,在「巷仔口社會學」粉絲專頁登出此文時,引文用了三個封閉式的問句加上一句警語:

此處為對於精神科診斷的第二種簡化,背後的風險是令讀者認為精神科醫師是以封閉式問句做診斷。必須聲明的是,精神醫學的診斷,從一開始的訓練就不是這樣教的,也不應該是這樣開場的。

最後,最重要也最令人擔心的風險是,內文對於注意力不足過動症診斷的描述,是嚴重的簡化。作者僅引述DSM-5診斷準則中的A條款,而且,連A條款都未引述完整。或許有人會說,作者應該是引述自己覺得重要的部分吧,讀者如果要看全部的診斷,自行上網查詢即可啊。

然而,作者所省略之處,正是此診斷在臨床訓練中最關鍵也最需注意的部分。例如:

  • A條款一開頭即說明這些症狀必須干擾功能或發展,才能算是符合;
  • B條款則限制了症狀初次發生的年齡必須在12歲以前;
  • C條款剛好呼應作者想強調的,必須考慮情境因素,若症狀只在某一種情境(例如學校)出現,不得診斷;
  • D診斷更重要:要求有明顯的證據顯示症狀干擾或降低社會、學業、或職業功能的品質。請注意此處定義的是「干擾」與「降低」功能的品質,基準是個案本身的功能品質,而不是作者所簡化的「與他人有所差異」、或者傅柯在多年前指涉的「不符成人的標準」。
  • E條款更要求確認注意力不足、過動、衝動等症狀,並不是其他精神病症所可以解釋的。

以上重點,是精神醫學訓練必教、必學之處。該文不僅省去不談,更在照抄前9項症狀之後,緊接著問讀者:「看完上述列表,有沒有覺得好幾項似曾相似,好像自己也常常如此?」此處的風險是讀者再次留下印象,精神科診斷是單從字面意義即可理解或操作。

  • 公民人權協會也覺得DSM是將「行為疾病化」。

DSM-5診斷系統並不完美,也有其限制。但那些條文並非法律,也不是自我診斷用的核對表(checklist)。若有人一方面暗示DSM-5診斷像法律,具有強制性或可能會因診斷而被精神醫療霸權支配;另一方面又暗示讀完這些條文即可自行診斷,這就不只是簡化了,而是進一步影響民眾對此診斷系統的印象與理解。

綜合以上考量與觀察,我提出以上澄清並呼籲:「社會學觀察或研究不應簡化精神科診斷標準。」

社會學有其理想、關懷、與格局,企圖看見人們不易察覺之問題。不過,若在提問的過程中,簡化了精神診斷或精神醫療原有的複雜度與脈絡,這樣的做法不僅有風險,更令人難以分辨社會學與山達基或公民人權協會的立場/脈絡是否有別。

如果能見樹又見林,何嘗不好。但若將樹說成是花花草草,那還看得見真正的森林嗎?

本文獲作者授權,原文刊載於此

責任編輯:曾傑
核稿編輯:翁世航

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