先別爭論中西醫了,我們來談談現代醫學(上)︰測試藥物的一串「咒語」

先別爭論中西醫了,我們來談談現代醫學(上)︰測試藥物的一串「咒語」
Image Credit: Robson#, CC BY 2.0, edited.

屠呦呦以抗瘧藥青蒿素及雙氫青蒿素的研究,獲得2015年諾貝爾生理學或醫學獎,成為該獎項首位來自中國的得主,也是歷來第12位女性得獎者。

浙江省中醫院中藥房主任鄭敏霞認為,屠呦呦獲諾獎標誌着「中藥是有用的,也是得到世界公認的」。在諾貝爾獎的新聞發佈會上,也有記者問到這「是否意味著西方醫藥界對傳統替代藥物的看法發生改變」,當時三名委員都表示,傳統草藥僅提供了尋找新藥的靈感。

那麼,是否真的如中醫支持者所言,屠呦呦獲獎是「西醫肯定中醫藥有效」?在理解屠獲獎的意義之前,讓我們先了解現代醫學。

《Trick or Treatment?》封面

《Trick or Treatment?》是一本關於另類療法的書,兩名作者分別是科普作家Simon Singh,以及史上第一位「補助醫學教授」(Professor of Complementary Medicine)、曾花多年時間研究甚至使用另類療法的Edzard Ernst教授。

書中檢視了眾多醫學研究,再按證據告訴讀者幾種主要的另類療法——針炙、順勢療法、脊醫及草藥——是否可靠。但在討論醫學研究之前,作者首先處理一個問題︰為甚麼要相信這些研究?很多反對「西醫霸權」的人會認為,這些都不過是「西醫」打壓另類療法的借口。

Singh及Ernst透過幾個故事,解釋了為甚麼他們選取的醫學研究可信。篇幅所限,未能盡錄所有故事,下文內容主要來自《Trick or Treatment?》一書。

現代醫學的一串「咒語」

西方醫學發展歷史悠久,然而在蛻變成現代醫學前,醫生大多數時間都只能依賴一些無效甚至有害的療法,例如放血治療。除了由於相關科學——包括生理學、生物學、化學等學科——未有充份發展,以前醫生也沒有合適機制去判斷哪些療法有效,以致他們依賴個人經驗估計,卻容易受各種偏見影響而誤判。

直到現代醫學開始興起,醫學界開始發現以實驗測試療法效用的重要,人類才能夠開始對抗各種大型瘟疫、嚴重疾病。

現代醫學中,有一個非常重要的概念︰隨機分配安慰劑對照組雙盲實驗(Randomized, placebo-controlled, double-blind trial)。乍聽之下這組詞語的確跟咒語差不多,既長又難以理解。

不過,把「咒語」拆開之後就不會覺得太深奧的了。

壞血病與檸檬︰對照組的重要

很久以前,水手、海軍出海時間一長,往往全身乏力、關節疼痛、瘀血很久才消失、皮膚出現黑色或藍色斑、牙齒鬆軟出血甚至脫落,這些都是壞血病的病徵,嚴重者甚至會死亡。18世紀時英國海軍的主要死因,不是被敵軍殺死,而是壞血病,死亡人數甚至佔總數2/3之多。

1747年,英國皇家海軍外科醫生詹姆斯·林德(James Lind)在船上做了一個實驗︰他把船上12名壞血病患分成6組,所有人都吃相同的食物,唯一不同之處在於,每組病人各試一種相傳能治壞血病的藥方,結果發現只有吃檸檬那一組的病情好轉。

林德於《壞血病大全》中發表了這個實驗,雖然他並非第一個提出柑橘類水果能治壞血病,但仍是最早以有系統地以實驗去證明這件事的人,而上述實驗也被視為醫學史上最早的臨床實驗。

這個實驗嚴謹之處,在於林德刻意讓所有人都吃相同的食物,唯一分別僅是所吃的藥,盡量控制可能影響結果的因素,讓實驗更為可靠。後來英國海軍在這項研究的幫助下,大幅降低了壞血病殺死的人數。

南丁格爾的貢獻

南丁格爾來自一個上流社會家庭,當時社會普遍認為女性只能當賢妻良母、護士是種低下的工作。但她敢於挑戰這些定見,學習護理後,在倫敦的醫院工作,後來成為倫敦慈善醫院的護士長。

在克里米亞戰爭中,她到戰場上協肋照顧傷兵,發現英軍死亡的主要原因並非戰死,而是感染疾病和受傷後未有適當護理。回國後南丁格爾分析數據,相信護士及環境衛生的重要,大力爭取設立護理訓練及改善醫院衛生。

然而當時政府未有支持她的理念,反而提出質疑︰為甚麼曾受訓的護士所照顧的病人,死亡率反而更高?這不是反對設立護理訓練的證據嗎?

南丁格爾指出,這是因為病重的人才會獲分配去讓曾受訓練的護士照顧,以致死亡率較高。假如要比較護理訓練的成效,應該要把病人隨機分配到兩組,一組由曾受訓的護士照顧,另一組則由未經受訓的護士照顧。

當她隨機分配病人進行了這個實驗後,結果顯示受訓練的護士遠遠比未受訓練的護士好。利用這些研究和統計數據,南丁格爾最終影響了醫學界及政府的取態。

用鹽水止痛?

林德和南丁格爾的故事,解釋了「對照組」以及「隨機分配」的重要,那一串「咒語」中,未解釋的就只剩下「安慰劑」與「雙盲」兩個概念了。

安慰劑效應(placebo effect),是指病人在獲得無效的藥物時,因為誤信其有效而使病情好轉的情況。雖然聽起來很神奇,但這是經實驗證明、確實存在的現象。

二戰期間,麻醉師Henry Beecher在戰地醫院工作,有一次在缺乏嗎啡的情況下,需要替傷兵止痛。他決定注射鹽水,並訛稱那是強力的止痛藥,卻發現真的能夠舒緩傷兵痛楚。後來當嗎啡存貨再度不足時,他可以使用相同伎倆,甚至能用在最嚴重的痛症上。

戰後Beecher在哈佛醫學院開創了關於安慰劑的研究計劃,啟發了不少科學家去探索安慰劑效應。現在我們知道,安慰劑不僅能止痛,還適用於其他症狀。其後,醫學界發現一些先前實驗顯示有效的療法,其效用僅來自安慰劑效應。

Photo Credit: Fabian, CC BY-ND 2.0

因此在測試新藥時,研究人員不能把參與者隨機分成「服新藥」(實驗組)和「不服藥」(對照組)兩組,而是應該分成「服新藥」和「服沒效用的假藥(即安慰劑)」兩組。透過比較這兩組的反應,才可以知道那種藥真的有效,抑或不過是靠安慰劑效應。

當然,既然要給實驗參與者服用安慰劑,那就不能讓他們知道自己服的是真藥抑或安慰劑,否則就破壞了實驗的原意。所以安慰劑必須跟要測試的藥一模一樣,參與者無法分辨,這稱為「單盲」——即參與者一方「看不到」藥跟安慰劑的分別。

可是這樣還不夠,要是研究人員知道哪些「藥」是真的、哪些是安慰劑,他們在分發「藥」時,可能會不自覺地把訊息暗示給參與者。於是有更進一步的「雙盲」實驗,連派發藥物的人都無法分辨出哪些是安慰劑。

小結

至此,相信讀者能理解「隨機分配-安慰劑對照組-雙盲實驗」是醫學界累積前人經驗,為盡力排除誤差而得出的一項標準。雖然科學家有時會受環境、資源等因素所限,未必能按此標準做實驗(例如測試紅酒對健康的長期影響,就無法用對照組;有時候,對照組並非服用安慰劑,而是經測試有效的藥物,但這非本文重點),至少我們必須留意,沒有按這些標準做的實驗,結果的可信性就會打折。

換言之,當我們要知道一項療法——不論是來自甚麼地方——是否有效時,應該跟隨這項醫學界的標準,這並非甚麼「科學霸權」或「西醫霸權」,而是客觀理解世界方法。

下一篇文章,將會探討屠呦呦獲獎,到底代表了甚麼︰是傳統中醫藥的地位終於被確認,抑或反過來說明現代醫學的威力?

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